gracht van Ravenstein

Herhaalrecept per internet

Uw gegevens:

Volledige naam:

Dhr. Mevr.

Geboortedatum:

Straat, huisnmr:

Postcode, plaats:

Telefoon:

E-mail adres:

Thuisbezorgen:

Ik haal het medicijn zelf af.
Ik kan het medicijn niet af (laten) halen en wil het graag
thuis laten bezorgen.

Herhaalrecept:

Aantal

Naam medicijn (+ evt. sterkte)

Gebruik

Typ hieronder eventuele opmerkingen of toelichtingen:

Controleer of al uw gegevens kloppen en druk dan op 'Verzenden'.